様式１                                      　　　　　　　　　【令和７年度新潟県社会福祉協議会長表彰】

民生委員･児童委員表彰　候補者推薦書

推薦順位
	
第　　　　位
	　　　　　　　　　　社協名
　　　　　推薦者
　　　　　　　　　　会長名                                   	

（ふりがな）		性　別	在 職 期 間
（4月1日現在）	（通算15年以上）
                  年　　ヵ月	

氏  　名

	男・女			
		
生年月日
	大正
昭和　　年　　月　　日
        （本年4月1日現在：満　　歳　　ヵ月）	

住　　所
	（〒　　－　　　　　）

被
表
彰
歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	功労内容（表彰区分の名称）	
	年　月　日
年　月　日
	市町村社会福祉協議会長表彰
市町村長表彰

	
民
生
委
員
・
児
童
委
員
と
し
て
の
経歴
概
要	民生委員・児童委員在職期間	民生委員・児童委員としての役歴（民協等）	
	委 嘱 年 月 日	退 任 年 月 日	在職期間	就 任 年 月 日	役　職　名	
	年　月　日

	　　　 年　月　日

現在に至る	　　年　ヵ月

	　　年　月　日

	

	
				現在関係する公私の団体・機関名及び職名	
				団体・機関名	職　　名	

	

	         　　  　（通算合計）　　   年   　　ヵ月			

功
績
概
要

	 ※具体的に記載して下さい。

	
参
考
事
項	

	
　　本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。
　様式２                                      　　　　　　　　　【令和７年度新潟県社会福祉協議会長表彰】

社会福祉団体役員表彰　候補者推薦書

推薦順位
	
第　　　　位
	　　　　　　　　　　 社協名
　　　　　 推薦者
　　　　　　　　　　 会長名                                   	

（ふりがな）		性　別	在 職 期 間

（4月1日現在）	（役員として通算15年以上）

                  年　　ヵ月	

氏   　名	
	
男・女			
現職の団体・
　　　法人名
（施設名）
（施設種類）	

	生　年
月　日	大正・昭和　　　　年　　月　　日
        （本年4月1日現在：満　　歳　　ヵ月）	
		
住　所	（〒　　－　　　　　）

役職名				
被
表
彰
歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	功労内容（表彰区分の名称）	
	年　　月　　日
年　　月　　日
	市町村社会福祉協議会長表彰
市町村長表彰

	
社会福祉団体の役員
と
し
て
の経歴
概要	就任（職）年月日	退任（職）年月日	在職期間	職　　　名	
	年　　月　　日

                  

                   

                   

                   
                   
	年　　月　　日
 　　

現在に至る	年　　ヵ月

	    

	
	         　　 　　　　　　　 　（通算合計）　　   年   　　ヵ月	

功
績
概
要

	 ※具体的に記載して下さい。

	
参
考
事
項	

	
　　本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。
　様式３                                      　　　　　　　　　【令和７年度新潟県社会福祉協議会長表彰】

社会福祉活動優良団体表彰　候補者推薦書

推薦順位
	
第　　　　位
	　　　　　　　　　　社協名
　　　　　推薦者
　　　　　　　　　　会長名                                   	

（ふりがな）		 

代表者

	団体にお
ける職名	

団体の名称

				
			（ふりがな）		
			氏　　名
	　

所 在 地

	（〒　　－       ）

		 性　　別	男　・　女	
			
 住　　所
	（〒　　－        ）

被
表
彰
歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	功労内容（表彰区分の名称）	
	年　 月　 日
年　 月　 日
	市町村社会福祉協議会長表彰
市町村長表彰

	

　

活
　動
　状
　況
　等
　の
　詳
　細

	団体の概要
　設立時期、活動人数、法人格の有無、活動
　範囲など

	

	
	活動内容
　10年以上継続してい　る優良な活動の状況

	

	
	功績概要

	

	
参
考
事
項	 ※必要に応じて活動状況の詳細が分かる資料を添付してください。

	
　　本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。
　様式４                                   　　　　　　　　　　　【令和７年度新潟県社会福祉協議会長表彰】

社会福祉活動者表彰　候補者推薦書

推薦順位
	
第　　　　位
	　　　　　　　　　　社協名
　　　　　推薦者
　　　　　　　　　　会長名                                   	

（ふりがな）		性　別	
生年月日
	大正
昭和　　　年　　月　　日
（本年4月1日現在：満　 歳　 ヵ月）	

氏   　名	
	
男・女			
現在関係する公私の団体・機関名及び役
職名	                           

	
住　 所

	（〒　　－　　　　）

	

福祉関係の
被表彰歴
	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	功労内容（表彰区分の名称）	
	年　 月　 日
年　 月　 日
	市町村社会福祉協議会長表彰
市町村長表彰

	

功

績

概

要

	
活動範囲

	

活

動

の

内

容

	　　

                

	
参
考
事
項	 ※必要に応じて活動状況の詳細が分かる資料を添付してください。

	
　　本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。
　様式５                                      　　　　　　　　　【令和７年度新潟県社会福祉協議会長表彰】

永年勤続表彰　候補者推薦書

推薦順位
	
第　　　　位
	　　　　　　　　　　社協名
　　　　　推薦者
　　　　　　　　　　会長名                                   	

（ふりがな）		 性　別	勤 続 年 数
（4月1日現在）	（通算30年以上）
                  年　　ヵ月	

氏   　名

	 男・女			
		
生年月日
	大正
昭和　　年　　月　　日
        （本年4月1日現在：満　　歳　　ヵ月）	

勤務先
	次のいずれかに○印                   
　１　福祉施設（種類：    　　　　　　　　　　 ）   ２　社会福祉協議会                 
　３　団体・その他（種類：        　　　　　　 ）	

住　 所

	（〒　　－　　　　）

	
	  役職名（                                    ）			
被
表
彰
歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	功労内容（表彰区分の名称）	
	年　月　日
年　月　日
	市町村社会福祉協議会長表彰
市町村長表彰

	

社会福祉事業における経歴概要

	就任（職）年月日	退任（職）年月日	勤続年数	団　　体　　名	役　職　名	
	年　月　日

	　　　 年　月　日

現在に至る	　　年　ヵ月

	　　　

	

	
	         　　  　（通算合計）　　   年   　　ヵ月			
参
考
事
項

	
　　本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。
様式６                                      　　　　　　　　【令和７年度新潟県社会福祉協議会長特別表彰】
特別表彰　当事者団体表彰　候補者推薦書
（身体障害者・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
　　施行75周年並びに知的障害者福祉法施行65周年記念）

推薦順位
	
第　　　　位
	　　　　　　　　　　社協名
　　　　　推薦者
　　　　　　　　　　会長名                                   	

（ふりがな）		 

代表者

	団体にお
ける職名	

団体の名称

				
			(ふりがな)		
			氏　　名
	　

所 在 地

	（〒　　－       ）

		 性　　別	男　・　女	
			
 住　　所
	（〒　　－        ）

被
表
彰
歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	功労内容（表彰区分の名称）	
	年　 月　 日
年　 月　 日
	市町村社会福祉協議会長表彰
市町村長表彰

	

　

活
　動
　状
　況
　等
　の
　詳
　細

	団体の概要
設立時期、活動人数、 法人格の有無、活動
範囲など

	

	
	活動内容
　10年以上継続してい　る優良な活動の状況

	

	
	功績概要

	

	
参
考
事
項	 ※必要に応じて活動状況の詳細が分かる資料を添付してください。

	
　　本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。